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Las investigaciones de CMS: Conoce quién te investiga y a qué te expones

Todas las facilidades de servicios de salud que ofrecen servicios a beneficiarios de programas federales tales como Medicare y Medicaid están expuestos a investigaciones/auditorías. Algunas investigaciones / auditorías tienen o pueden tener un impacto puramente económico, pero otras pueden tener consecuencias de naturaleza penal. Por ello es importante, conocer quien lleva a cabo la investigación/auditoría y cuál es la exposición.  Ello permitirá tomas las medidas apropiadas para manejar el proceso y reducir los riesgos que ello implica.

Medicare Recovery Audit Contract Program

En enero de 2010 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) implementó el Programa, conocido como Medicare Recovery Audit Contract Program cuyo propósito es auditar las reclamaciones pagadas por servicios prestados bajo las partes A y B del Programa Medicare; razón por la cual también se le conoce como The Medicare Fee for Service (FFS) Recovery Audit Program. Para llevar a cabo las auditorías necesarias  CMS contrata ciertas entidades (Program Integrity Auditors) que se constituyen en sus brazos operacionales, y quienes tienen la encomienda de asegurar que Medicare pague:

(i) la cantidad correcta por servicios cubiertos;

(ii) por servicios correctamente codificados;

(iii) por servicios prestados a beneficiarios elegibles; y

(iv) a proveedores autorizados.

Las auditorías se rigen por el Manual del Programa de Integridad (Program integrity Manual o PIM) de CMS, que se revisa, al menos, anualmente.

Los Auditores del Programa de Integridad (Program Integrity Auditors), en términos generales, se dividen en las cuatro (4) categorías siguientes:

 

Unified Program Integrity Contractors (UPICs)

La meta principal de los UPICs es identificar casos en que se sospeche fraude, desperdicio o abuso de fondos federales  y tomar acción inmediata para evitar que continúe la erogación indebida de fondos federales por pagos inapropiados.

El campo de acción de los UPICs es sumamente amplio e incluye llevar a cabo revisiones médicas (medical reviews), analizar data, verificar expedientes médicos, entrevistar al personal, llevar a cabo visitas a las facilidades (on site visits,) entre otros.

Los UPICs tienen autoridad para suspender pagos, recuperar sobrepagos y si entienden que hay una conducta fraudulenta, refieren el caso a las agencias del orden público (Law Enforcement Partners), incluyendo a la OIG, para el comienzo de un proceso de naturaleza criminal. El marco de acción de estos contratistas se extiende, además, a promover la imposición de penalidades civiles y otras sanciones de naturaleza administrativa, incluyendo, la exclusión de participación del proveedor en programas federales.

Aunque CMS no les paga una comisión a los UPICs por las cantidades recuperadas, estos contratistas reciben bonos por ejecutorias; razón por la cual son muy proactivos en sus gestiones. En resumen, las investigaciones o auditorías de los UPICs son las más serias que puede confrontar un proveedor, con un potencial significativo de ulteriores consecuencias de naturaleza penal.

Los UPICs se dividen en lo que se conoce como integrity zones. Hay 7 zonas y Puerto Rico está en la séptima. A los contratistas asignados a la zona se les conoce como Zone Program Integrity Contractors.

 

Recovery Audit Contractors (RACs)

Todo proveedor que presente reclamaciones a base de una tarifa por servicio o Fee For Service (FFS) está sujeto a la revisión o investigación de un Auditor de Recuperación de Medicare (RACs).  Los RACs, auditan los pagos de CMS y están autorizados a examinar, retroactivamente, hasta tres (3) años) contados a partir del pago de la reclamación.

Las auditorías de los RACs tienen el propósito de detectar y corregir pagos indebidos e identificar procesos que ayuden a reducir o eliminar pagos futuros impropios.

Los RACs llevan a cabo tres tipos de auditorías: (i) las automatizadas (no se requiere del récord médico), (ii) las semi automatizadas (es posible la revisión de expedientes médicos y otra documentación, y (iii) las complejas, en las cuales es requisito examinar el expediente clínico de la reclamación auditada. Las investigaciones de los RACs están apoyadas por personal de enfermería, terapistas, codificadores certificados y un director médico certificado; ya que es requisito reglamentario que el RAC cuente con dicho personal.

CMS le paga a los RACs una tarifa a contingencia, es decir, a base de lo que logre recuperarse. Por ello, al igual que en el caso de los UPICs, estos están motivados a ser súper efectivos en sus intervenciones y procuran documentarse adecuadamente ya que, si el RAC es revocado en cualesquiera de los niveles de apelación, éste tiene que devolver el pago a contingencia recibido. Las indagaciones de los RACs usualmente comienzan con una carta en la cual solicitan información con una fecha para la producción de la misma (usualmente, 30 días). Es vital estar pendiente de los términos.

Si el proveedor acepta la determinación del RAC, debe pagar con un cheque la cantidad que se haya determinado se hizo en exceso, permitir la recuperación mediante reducción en pagos futuros, o solicitar un plan de pago extendido. Si no está de acuerdo, debe presentar una apelación.

El auditor de recuperación (RAC) asignado a Puerto Rico (Región 3) es Cotiviti Healthcare.

 

Medicare Administrative Contractors (MACs)

Un MAC es una aseguradora de salud privada asignada a un área geográfica específica (jurisdicción) que sirve como intermediaria fiscal para procesar, típicamente, las reclamaciones relacionadas con servicios prestados bajo las Partes A y B del Programa Medicare.

Los MACs también procesan reclamaciones relacionadas con Equipo Médico Durable (DME) a base de tarifa FFS, al igual que las reclamaciones por servicios de Salud en el Hogar y Hospicio (Home Health and Hospice Areas o HH+H). En síntesis, los MACs sirven a proveedores institucionales, médicos y suplidores, entre otros. A la fecha de este Artículo, el MAC asignado al procesamiento de reclamaciones bajo las partes A y B de Medicare es First Coast Service Options.  En cuanto a servicios de HH+H el MAC que sirve a la Isla es National Government Services, Inc., y en cuanto a DME, la tarea está asignada a CGS Administrators, LLC.

Los MACs, como intermediarios fiscales, llevan a cabo diversas actividades entre las cuales figuran:  procesar reclamaciones FFS, realizar y rendir cuentas sobre los pagos FFS, educar a proveedores sobre los requisitos de facturación a base de FFS; establecer determinaciones de cubierta para un área específica (Local Coverage Determination o LCDs) . Las investigaciones de los MACS se relacionan, generalmente, con problemas menores o aislados de facturación.  Su intervención está más dirigida a errores en facturación, que a alegaciones de fraude.

Es importante mencionar que los informes de ajustes de los auditores de recuperación (RACs) son remitidos directamente al MAC correspondiente. El MAC procesa el ajuste en el sistema y remite cartas o comunicaciones al proveedor/suplidor cuando en aquellos casos en que el ajuste resulte en una determinación de sobrepago.

Si el proveedor está en desacuerdo con la determinación de sobrepago del RAC, deberá contactar directamente al Auditor o someter una apelación ante el MAC, según corresponda a la etapa de procedimiento. El MAC no tiene información de porqué el RAC seleccionó las reclamaciones que revisó, ni por qué determinó que la investigación iba a ser automatizada o compleja. Para conocer esta información es necesario visitar los portales del RAC, ya que usualmente publican los tipos de reclamaciones en revisión.

 

Medicaid Integrity Contractors (MICs)

Aunque los estados son primariamente responsables de combatir el fraude contra el Programa Medicaid, CMS provee asistencia técnica a los estados a través de los Contratistas de Integridad del Programa Medicaid (MICs) en sus procesos investigativos. Su intervención es significativa ya que, con mucha frecuencia, los esquemas de fraude cruzan las líneas estatales (son de naturaleza interestatal) y, por lo tanto, el intercambio de información es vital para el gobierno federal.

 

Office of Inspector General (OIG)

Aunque la OIG no es un contratista de CMS, ciertamente, está autorizada a llevar a cabo investigaciones y auditorías.  Las investigaciones y auditorías de la OIG incluyen asuntos de naturaleza criminal, civil y administrativa.  Los resultados de las investigaciones de la OIG pueden ser utilizados para encausamientos criminales por parte del Departamento de Justicia Federal (DOJ) y para otros procedimientos de penalidades civiles.

La OIG investiga una gran variedad de asuntos a base de la información que reciben de fuentes de diversa naturaleza, entre ellas, los UPICs, las líneas telefónicas para reportar fraude, desperdicio y abuso (hot lines), y otros organismos gubernamentales. Las investigaciones de la OIG son conducidas por agentes especiales (investigadores criminales), abogados, e investigadores administrativos. Cuando se trata de una investigación o auditoría de la OIG, es importante reconocer que los resultados de la misma pueden traer consecuencias de fuerte impacto.

 

Los RACs y los Medicare Advantage Organizations

Desde mediados de esta década la Ley conocida como Affordable Care Act requirió expandir las auditorías de los RACs a las Organizaciones Medicare Advantage (MAOs). CMS descansa en la información sobre diagnósticos informados por los MAOs para determinar la condición de los beneficiarios, y existe la preocupación de que algunas de estas entidades puedan estar inflando las puntuaciones de riesgos (risk scores) para recibir un pago mayor por miembro por mes.

CMS verifica el cumplimiento de los requisitos de codificación de diagnósticos sometidos por los MAOs es legítima de manera inclusiva (comprehensive) mediante la fórmula conocida como Risk Adjustment Data Validation (RADV), pero no lo hace según la condición específica. Se interesa que los RACs auditen por condición, como por ejemplo la diabetes, que históricamente ha reflejado la tasa mayor en errores en los pagos.

Tan reciente como en el mes de mayo de 2019 la OIG recomendó al Departamento de Salud Federal (HHS) que implemente los RACs para validar las reclamaciones sometidas bajo el programa Medicaid. El HHS, preocupado por las fuertes críticas a los MACs (quienes según señalamos reciben incentivos económicos por sus resultados) ha optado por continuar sus funciones de auditoría mediante la fórmula RADV. La OIG entiende que el HHS debe explorar la contratación de MACs para lograr resultados costo-beneficiosos para el Programa.

Conclusión: Los proveedores de servicios de salud están expuestos a múltiples tipos de investigaciones federales y estatales. Toda investigación tiene el potencial de generar un resultado adverso. Por ello, es importante, saber cómo afrontar la situación.  Es importante estar preparados, conociendo desde el inicio quien es el investigador, qué es lo que busca y cómo manejar la situación, particularmente cuando la investigación incluye entrevistas. El mejor consejo que podemos ofrecer si llega una investigación/auditoría: Busque de inmediato el MIP y asesórese legalmente.

Por: Iris M. Monrouzeau, JD, CHD, CHPC
Arroyo & Monrouzeau, CSP

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