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Claves para una transición exitosa en el modelo de pago

El cambio hacia modelos de pago basados en el valor, y no en el volumen, involucra riesgos financieros que muchas organizaciones de salud no desearían enfrentar, especialmente en estos tiempos de incertidumbre económica. Pero existen métodos para salir adelante y mantener una operación sustentable.

Así lo aseguró Tomas Moran, presidente y fundador de Health Metrics Systems, Inc., en la charla “Características claves para el éxito de los modelos de pago basados en el valor”. Esta se ofreció durante la Cumbre de Tecnologías de la Información para la Salud 2018 (HIT, por sus siglas en inglés), celebrada recientemente en el Hotel Intercontinental, en Isla Verde.

Moran afirmó que su propósito era traer “un mensaje de esperanza, ya que Puerto Rico puede ocupar un rol de liderato” en el desarrollo de este tipo de modelos. “Me siento esperanzado porque, en este punto post-huracán María, los retos pueden ser, en realidad, ventajas”, manifestó.

“El cambio no solo es inevitable, sino necesario para evitar una crisis fiscal que precipitaría un desastre en la salud pública a lo largo de todo Estados Unidos”, advirtió el conferenciante, quien fue uno de los pioneros en el desarrollo de los sistemas informáticos para la industria de la salud en los Estados Unidos. De hecho, uno de sus mentores fue Alain Enthoven, a quien se considera el ‘padre’ de los sistemas de información para el campo de la salud.

Tuvo además palabras de agradecimiento para el doctor Harold Luft y Donald Simborg, destacadas figuras en este campo que también fueron mentores suyos.

Modelos “buenos” y “malos”

Moran definió ‘valor’ de manera amplia, señalando que es “todo aquello que va más allá de procedimientos, códigos y diagnósticos”, para centrarse en un servicio de calidad al paciente. Y a continuación, estableció una diferencia entre lo que llamó modelos “buenos” y “malos” de pago basados en el valor.

“Aunque todo el mundo admite que, en teoría, el modelo de pago basado en valor beneficia al sistema completo a largo plazo, la transición desde un modelo basado en volumen (fee for service o pago por servicio) está llena de dificultades”, reconoció.

“Una transición bien diseñada hacia pagos basados en valor le permite al sistema y a sus recursos (especialmente en los hospitales) moverse poco a poco, pero de manera decidida, hacia otro tipo de cuidado médico, en esta era de conectividad cibernética potencialmente ubicua”, señaló.

En cambio, un mal modelo “puede tener un efecto perjudicial, al ajorar a la gente hacia situaciones que no son sostenibles”.

Pero la transición es necesaria, insistió Moran. “Bajo el sistema de pago actual, los gastos en cuidado médico consumen una enorme porción del Producto Bruto Nacional estadounidense cada año, mientras los indicadores claves de salud siguen declinando, especialmente entre los sectores más vulnerables de la población”, puntualizó.

“El perfil demográfico de la población estadounidense es motivo de alarma”, agregó, “ya que la generación de los ‘baby boomers’ está inundando el sistema de salud y registrándose en grandes cantidades en el Medicare, lo que ejerce mayor presión sobre un sistema que ya está estresado. Estamos obligados a atender este asunto”.

El caso de Puerto Rico es aún más complejo. “La respuesta de CMS (Centros de Servicio Medicare y Medicaid, por sus siglas en inglés) a la crisis fiscal creada por el doble impacto del cambio demográfico y el aumento de costos ha sido ‘externalizar el riesgo’ a través de los programas Medicare Advantage”, destacó. “Estos arreglos transfieren algunos costos a la parte suplementaria del seguro”.

“Pero estos mismos mecanismos, si no tienen la infraestructura de apoyo necesaria, colocan una carga excesiva sobre los sectores más vulnerables de la población, especialmente en el caso nuestro”, alertó Moran.

Como resultado de todo lo anterior, abundó, Puerto Rico ocupa el primer lugar en todo Estados Unidos en el total de personas registradas en programas de Medicare Advantage, a la vez que recibe menos reembolsos de CMS que cualquier estado.

Método para el éxito

De acuerdo con Moran, son cuatro las características que definen el éxito o fracaso de todo sistema tecnológico de apoyo a modelos de pago basados en el valor:

• Autentificación – el sistema funciona correctamente dentro de los esquemas
legítimos de autentificación de identidad y respeta los derechos de acceso otorgados a entidades o individuos (pacientes, suplidores, empleados de la organización de salud).

• Conformidad con la ley HIPAA – el sistema está adaptado a los reglamentos y requisitos de la ley. Es eficiente y está centrado en el paciente.

• Fluidez de la data – las personas autorizadas pueden acceder sin dificultad a la información que necesitan.

• Estructura de costos – el costo total de operación es estable y no resulta oneroso.

“Es importante además documentarlo todo”, añadió. “Debe haber transparencia. Todo tiene que ser auditable”.

Según indicó el experto en Informática, este tipo de modelo se puede utilizar en la coordinación de tratamientos a pacientes con más de una condición crónica; el manejo de pacientes con condiciones mentales severas; y la integración de nuevas modalidades de cuidado médico, entre otras situaciones.

“Esto es más un asunto de liderazgo y de colaboración que de tecnología”, concluyó Moran. “Debemos preguntarnos cómo podemos romper la resistencia al cambio en Puerto Rico. La burocracia nos enseñó a hacer las cosas de cierta manera… pero tengamos el compromiso de hacerlo y de llevar este mensaje a todos los sectores”.

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1 comentario en “Claves para una transición exitosa en el modelo de pago

  1. Baby boomers,Retirados y la población puertorriqueña que viene su mayoría no poseen los advantage la población no es 62 + y los facturadores desean el volumen no el costo no los quieren trabajar. Así que la programación y sistemas tienen que ampliar e incluir los básicos de EU y los de empleados del gob de allá .el personal debe conocer los 2 idiomas. El cambio no puede esperar más. Programa y PERSONAL BILINGÜE dispuesto a trabajar en este cambio urgente necesario,definitivamente traerá mayor recurso $$.

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